AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM
ADULTO
Neste
ato, ____________________________________________, nacionalidade
________________, estado civil ________________, portador da Cédula de
identidade RG nº.__________________ , inscrito no CPF/MF sob nº _________________________________, residente
à Av/Rua ___________________________________ , nº. _________, município de
________________________________/Bahia. AUTORIZO o uso de minha imagem em todo
e qualquer material entre fotos e documentos, para ser utilizada em Atividade
Interdisciplinar do 3º Ano do Ensino Médio do Colégio Estadual Thales de
Azevedo, situada a Rua Adelaide Fernandes da
Costa, S/N - Costa Azul, Salvador/ BA, sejam essas destinadas à
divulgação ao público em geral. A presente autorização é concedida a título
gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território
nacional e no exterior, das seguintes formas: (I) folhetos em geral (encartes);
(II) folder de apresentação; (III) home page; (IV) cartazes; (V) mídia eletrônica
(painéis, vídeo-tapes). Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que
autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de
direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente
autorização em 02 vias de igual teor e forma.
______________________,
dia _____ de ______________ de ___________.
(assinatura)
Nome:
Telefone
p/ contato:
